FRANCO ROVIELLO\CHIRURGIA GENERALE E ONCOLOGICA
Professore Ordinario di Chirurgia
Università di Siena
CARCINOSI PERITONEALE
IL CENTRO DI SIENA E RIFERIMENTO NAZIONALE PER IL TRATTAMENTO DELLE CARCINOSI PERITONEALI CON 700 CASI OPERATI SIAMO STATI TRA I PRIMI A OCCUPARCI DI QUESTA PROBLEMATICA A PARTIRE DAL 1999
-PSEUDOMIXOMA PERITONEI
-CARCINOSI DA TUMORE OVARICO
-CARCINOSI DA TUMORE DELLO STOMACO
-CARCINOSI DA TUMORE COLON-RETTALE
-CARCINOSI DA TUMORE PRIMITIVO DEL PERITONEO
-MESOTELIOMA
Il trattamento della carcinosi peritoneale rappresenta un nuovo e rivoluzionario capitolo dell'eterna lotta dell'uomo contro la patologia oncologica. Storicamente, la diffusione tumorale a livello del peritoneo veniva considerata uno stadio "terminale" e pertanto rappresentava una situazione oltre ogni possibilità di cura.
Al giorno d'oggi, grazie al progresso scientifico e allo sforzo combinato di numerosi centri di ricerca a livello mondiale, si stanno diffondendo sempre più tecniche e procedure terapeutiche in grado di affrontare, rallentare e addirittura a volte di eradicare completamente la malattia, di fatto alleggerendo il peso che la diagnosi di carcinosi peritoneale comporta e accendendo nuove speranze che nel futuro siano disponibili strumenti sempre più efficaci.
Il reparto di Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico di Siena è stato ed è tuttora uno dei pionieri di questi progressi, vantando una estesa casistica di pazienti e numerose pubblicazioni scientifiche, avvalorate anche dalla collaborazione con altri importanti centri italiani.
Una volta posta la diagnosi, i pazienti vengono presi in carico dai medici del reparto e seguiti in tutto il percorso terapeutico, sia durante le degenze ospedaliere che nel lungo periodo, programmando tutte le visite e le indagini strumentali necessarie secondo un iter fortemente individualizzato sulle caratteristiche e le necessità del paziente.
Il peritoneo costituisce un rivestimento membranoso che ricopre la maggior parte degli organi addominali con funzioni di fissazione e nutrimento per gli stessi, nonché di produzione e riassorbimento di fluido peritoneale importante per l’equilibrio dell’organismo.
La carcinosi peritoneale, vale a dire la diffusione di cellule neoplastiche maligne lungo il peritoneo, rappresenta nella maggior parte dei casi una manifestazione secondaria di un tumore avanzato che ha origine a livello di un organo addominale, in particolare stomaco, colon e ovaie.
In considerazione del suo sviluppo morfologico più frequente, con micronoduli diffusi lungo la membrana peritoneale, risulta difficile da diagnosticare sia dal punto di vista clinico che radiologico. E' fondamentale condurre una raccolta dell'anamnesi completa dei pazienti per individuare fattori di rischio personali o familiari che possano porre il sospetto di processo oncologico in atto.
La presentazione clinica è subdola e spesso si raggiunge una diagnosi quando lo stadio è già avanzato.
I sintomi clinici possono essere aspecifici (presenza di ascite o ispessimenti della parete addominale, alterazioni dell'alvo, astenia, perdita di peso involontaria...) o secondari alla sede primitiva.
Nel caso sia presente ascite è possibile prelevarne un campione su cui condurre un esame citologico e ricercare cellule maligne.
Altre indagini diagnostiche includono la TC torace e addome con mezzo di contrasto ed eventuali ulteriori esami selezionati dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare che prende in carico il paziente.
Attualmente la metodica più accurata e sensibile per accertare la presenza di carcinosi consiste nella videolaparoscopia esplorativa, durante la quale si introduce in addome una telecamera allo scopo di esplorare visivamente la cavità addominale e rilevare aree sospette per malattia. Contemporaneamente è possibile condurre un campionamento bioptico del peritoneo malato e ottenere informazioni istologiche sulla natura del tessuto estratto. Sulla base dei reperti visibili viene infine calcolato uno score (Peritoneal Carcinomatosis Index o PCI) a completamento della stadiazione della malattia.
La VLS esplorativa consiste in una procedura mini-invasiva che richiede l’anestesia generale ed un paio di giorni di ricovero in ospedale, ma fornisce preziosi dati informazioni per caratterizzare la malattia e spesso viene ripetuta a distanza di alcuni mesi per aggiornare la stadiazione.
Completata la stadiazione, il singolo caso clinico viene discusso con l’intero team del Gruppo Oncologico Multidisciplinare, che stilerà il percorso terapeutico più appropriato sfruttando le terapie a disposizione: immunologiche, molecolari o, in collaborazione con la U.O. di Chirurgia Generale, localizzate direttamente a livello del peritoneo.
HIPEC
L’Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy o HIPEC è una procedura terapeutica che si sta diffondendo sempre di più per il trattamento della di carcinosi peritoneale e consiste nell’applicazione locale intraddominale di farmaci chemioterapici portati ad elevata temperatura (42°C). L’utilizzo del calore per la cura delle neoplasie trova in realtà radici antiche: le prime applicazioni risalgono addirittura alla civiltà egizia e nel tempo si sono sviluppate e raffinate fino ai giorni nostri. L’HIPEC sfrutta la combinazione dell’ipertermia e dell’azione farmacologica locale per eliminare possibili residui tumorali microscopici a completamento di un intervento demolitivo a scopo “citoriduttivo”, associato all’asportazione della membrana peritoneale malata.
Numerosi studi scientifici sono stati pubblicati sull’efficacia di questa tecnica e, nonostante i risultati ottenuti siano a volte discordanti, è stato dimostrato che in casi selezionati è possibile ottenere evidenti miglioramenti della qualità della vita e della sopravvivenza del paziente.
PIPAC
La Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy o PIPAC è la più recente strategia terapeutica per il trattamento della carcinosi peritoneale e consiste nella nebulizzazione di farmaci chemioterapici all’interno della cavità addominale in corso di una laparoscopia esplorativa. La pressurizzazione dell’aerosol permette al farmaco di diffondere lungo tutto il peritoneo e quindi di esercitare un’azione locale sui noduli di carcinosi, aumentandone l’efficacia e riducendone la tossicità per l’organismo. E’ una procedura della durata di circa mezz’ora, richiede un’ospedalizzazione di un paio di giorni e può essere ripetuta più volte in caso di beneficio.
